นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล
ภาควิชาเภสัชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
พฤศจิกายน 2552
การใช้ยาอย่างคุ้มค่า เป็นเป้าหมายสำคัญประการหนึ่งของ การใช้ยาอย่างสมเหตุผล
แต่มักถูกละเลย ทั้งนี้อาจมีสาเหตุ
ส่วนหนึ่งจากการที่แพทย์เหล่านั้นขาดความรู้เกี่ยวกับราคายา
จากการวิจัยในประเทศอังกฤษ อิตาลี แคนาดา และสหรัฐ อเมริกา
แพทย์ส่วนใหญ่ยอมรับว่าตนเองมีความรับรู้ (cost awareness) เกี่ยวกับราคายาในระดับต่ำ
โดยระบุว่า ขณะศึกษาในโรงเรียนแพทย์ตนเองขาดการเรียนรู้เกี่ยวกับราคายา ซึ่งหากแพทย์มีความรู้เกี่ยวกับราคายาและ
สามารถเข้าถึงราคายาได้สะดวก พบว่าแพทย์ส่วนหนึ่งสามารถ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสั่งยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงของตนได้
โดยไม่มีผลเสียต่อการรักษา หรือในบางกรณีอาจทำให้ผลการรักษาดีขึ้น จากการศึกษาในประเทศอิสราเอลและแคนาดาพบว่าหากแพทย์ทราบราคายา
แพทย์มีแนวโน้มที่จะเลือกใช้ยาที่มีราคาต่ำกว่า จึงอาจเป็นความเข้าใจผิดหากจะระบุว่าแพทย์ขาดความใส่ใจในค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการสั่งยาของตน
ในทางตรงข้ามขณะสั่งยาแพทย์มีความสนใจและให้ความสำคัญกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
ไม่ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองหรือค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วย
เบิกได้ก็ตาม และงานวิจัยต่างระบุว่าการรับรู้ราคายามีผลต่อพฤติกรรมการสั่งยาของแพทย์
การรับรู้ราคายาเป็นเพียงจุดเริ่มต้นของการใช้ยาอย่างคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
โดยช่วยให้แพทย์ แยกแยะได้ว่ายาใดมีราคาแพงและไม่น่าจะคุ้มค่า ในเมื่อมียาราคาประหยัดกว่าให้เลือกใช้
ตัวอย่างเช่น เมื่อพิจารณายาต้านฮิสทามีนในกลุ่ม non-sedating พบว่ายาแต่ละชนิด
มีคุณสมบัติและข้อบ่งใช้ไม่แตกต่างกัน โดยมี cetirizine เป็น
ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี ก. ราคาเม็ดละ 1 บาท (generic
product) เทียบกับยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ได้แก่ levocetirizine,
fexofenadine และ desloratadineซึ่งมีราคาเม็ดละ
20-31 บาท117 ย่อมช่วยให้ตัดสินใจได้ว่า
ไม่มีความจำเป็นที่ต้องสั่งใช้ยาที่มีราคาแพงมากเหล่านั้น
กระบวนการตัดสินใจเบื้องต้นอย่างง่ายนี้เรียกว่า cost identification
analysis (CIA) หรือ cost minimization analysis ในขณะที่เครื่องมือเพื่อการตัดสินใจด้านความคุ้มค่า
ของยายังมีอีกสองชนิดได้แก่ cost-effectiveness analysis (CEA) และ cost-benefit analysis (CBA)15
cost identification analysis
เป็นที่ทราบกันดีว่าเมื่อยาใดหมดสิทธิบัตรลง
และมี ผู้ผลิตยานั้นหลายบริษัทในฐานะยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug) ยาจะมีราคาถูกลงกว่ายาต้นแบบ
(original drug) มาก (ตารางที่ 1) ทั้งนี้เพราะบริษัทเหล่านั้นคิดต้นทุนค่ายาจากมูลค่าของสารตั้งต้นในการผลิต
บวกกับค่าใช้จ่ายในกระบวน การผลิตและกระบวนการจัดจำหน่าย โดยไม่ต้องคำนึงถึง
ต้นทุนในการคิดค้นและพัฒนายา ซึ่งอาจแลดูว่าไม่ยุติธรรม กับบริษัทผู้ผลิตยาต้นแบบ
แต่บริษัทผู้ผลิตยาต้นแบบได้รับ การตอบแทนจากการลงทุนดังกล่าวไปแล้ว
จากการขายยาทั่วโลกในภาวะตลาดที่มีผู้ขายรายเดียว (monopoly) ในช่วง เวลาก่อนที่ยาจะหมดสิทธิบัตรลง เป็นเวลาไม่น้อยกว่า 10 ปี
ปัจจุบันแพทย์ส่วนใหญ่ไม่ว่าจะทำงานในภาครัฐหรือเอกชน
รวมทั้งที่ปฏิบัติงานในโรงเรียนแพทย์มักสั่งยาที่เป็นยาพ้นสิทธิบัตรในตารางที่ 1 ให้กับผู้ป่วยเป็นประจำ
ทั้งนี้เพราะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคต่างๆ ไปได้มาก
ช่วยเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงยาของประชาชน และช่วยให้
ระบบประกันสุขภาพและสวัสดิการสามารถดำเนินต่อไปได้อย่างยั่งยืน
โดยไม่พบหลักฐานว่าเกิดผลเสียต่อคุณภาพ การรักษาแต่อย่างใด
เมื่อพิจารณาดูราคายาในตารางที่ 1 จะตระหนักได้ว่า
การมียาราคาประหยัดเช่น simvastatin และ fluoxetine ใช้ ได้ส่งผลให้ผู้ป่วยจำนวนมากที่ต้องใช้ยาจำเป็นเหล่านั้น
ไม่ถูกปฏิเสธยาที่สมควรได้รับ ทั้งนี้ ภายใต้การเห็นชอบของคณะรัฐมนตรี การส่งเสริมการสั่งใช้ยาด้วยชื่อสามัญทางยา
และการส่งเสริมให้มีการผลิตยาพ้นสิทธิบัตรที่มีคุณภาพ ได้ถูกกำหนดให้เป็นนโยบาย
แห่งชาติด้านยา มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2536
ตารางที่ 1 แสดงราคายาเปรียบเทียบระหว่างยาพ้นสิทธิบัตร
(generic drug) กับยาต้นแบบ (original drug)
ที่มา
สำนักงานประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ข้อมูล พ.ศ. 2551/2552
คุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug)
เนื่องจากข้อแม้พื้นฐานของการพิจารณาความคุ้มค่าของ
ยาด้วยวิธี cost
identification analysis ตั้งอยู่บนสมมุติ- ฐานว่า
ยาที่นำมาเปรียบเทียบราคากันนั้นมีคุณภาพเท่าเทียมกัน
ดังนั้นคำถามเกี่ยวกับคุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตรจึงเป็น
ประเด็นที่ได้รับการโต้แย้งและกล่าวถึงตลอดเวลา
การที่ยาในตารางที่ 1 ถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นเครื่องบ่งชี้ประการหนึ่งที่แสดงให้เห็นว่า
แพทย์จำนวนมากเชื่อมั่นว่า
ผลการรักษาไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการใช้ยาต้นแบบที่มีราคาแพงกับยาพ้นสิทธิบัตรที่มีราคาถูกกว่ามาก
เนื่องจาก ขณะปฏิบัติงานประจำวันแพทย์สามารถประเมินได้ว่า
ยาเหล่านั้นสามารถรักษาโรคติดเชื้อ ทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและ ผู้ป่วยใน
บรรเทาอาการปวดข้อ ลดไขมันในเลือดของผู้ป่วย รักษาโรคภูมิแพ้ ควบคุมความดันเลือด
รักษาอาการซึมเศร้า และรักษาโรคแผลกระเพาะอาหารได้จริงหรือไม่ ด้วยประสบการณ์ที่ดีแพทย์จำนวนมากจึงยินดีที่จะใช้ยาพ้นสิทธิบัตร
ชนิดใหม่ๆ แทนการใช้ยาต้นแบบ เช่นเดียวกับที่เคยใช้ aspirin, paracetamol,
amoxicillin, roxithromycin, co-trimoxazole, norfloxacin, INH, rifampicin,
prednisolone, metformin, chlorpheniramine, dextromethorphan และ diazepam
มาก่อนหน้านี้โดยไม่ตั้งข้อสงสัยอีกต่อไป
ปัจจุบันพบว่ามีสถานพยาบาลจำนวน ไม่น้อย
รวมทั้งสถานพยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์หลาย
แห่งต่างไม่บรรจุยาต้นแบบของยาข้างต้นไว้ในเภสัชตำรับ อีกต่อไป
นอกเหนือจากการประเมินคุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตร
ทางอ้อมด้วยการประเมินผลการรักษาของแพทย์ดังที่กล่าวมา
ยาพ้นสิทธิบัตรยังได้รับการประเมินและควบคุมคุณภาพ ทางตรง
ด้วยกลไกภาครัฐอีกหลายประการ ที่สำคัญได้แก่
ก.
การกำหนดมาตรฐานของสถานที่ผลิตยาให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการที่ดีในการผลิตยา (Good Manufacturing
Practice - GMP)
ข. การกำหนดเกณฑ์การขึ้นทะเบียนตำรับยาให้ต้องพิสูจน์ว่ายาพ้นสิทธิบัตรมีชีวสมมูล
(bioequivalence) ไม่ต่างจากยาต้นแบบ
ค. การดำเนินโครงการประกันคุณภาพยา
โดยกรมวิทยา-ศาสตร์การแพทย์ร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา โรงพยาบาลของรัฐ
และสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ทั่วประเทศด้วยการเฝ้าระวังคุณภาพยาในท้องตลาดโดยสุ่ม
ตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง
ผลวิเคราะห์คุณภาพยาสำเร็จรูปดังกล่าวได้มีการนำไปใช้
แก้ไขปัญหาที่พบและเผยแพร่แก่ผู้ใช้ยาทางศูนย์ข้อมูลยาและ วัตถุเสพติด
กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_drug/Drug_quality/Main_q.htm
โดยยาแต่ละทะเบียนที่ผ่านการตรวจวิเคราะห์เข้า
มาตรฐานทุกตัวอย่างอย่างน้อย 3 รุ่นการผลิต จะได้รับคัดเลือก
เป็นตำรับยาคุณภาพ แล้วพิมพ์เผยแพร่ในหนังสือ “รายชื่อผลิตภัณฑ์คุณภาพและผู้ผลิต
(Green Book)” ร่วมกับการเผยแพร่ทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์
ซึ่งสามารถสืบค้นได้ที่ http://dmsic.moph.go.th/quality/quality2.htm
ในส่วนของกระบวนการคัดเลือกยาของโรงพยาบาลทั่วไป
จะมีการพิจารณาข้อมูลด้านคุณภาพประกอบด้วยเสมอ เช่น พิจารณามาตรฐานโรงงาน
แหล่งที่มาของวัตถุดิบ ตัวยา สำคัญ หลักฐานการศึกษาชีวสมมูล เพื่อพิจารณาความเท่า
เทียมกันทางประสิทธิผลการรักษาของยาพ้นสิทธิบัตร และ
ในบางกรณีจะพิจารณาข้อมูลการศึกษาเปรียบเทียบทาง คลินิกจากบริษัทผู้ผลิต
นอกจากนี้โรงพยาบาลหลายแห่ง
ยังสุ่มตรวจคุณภาพของยาด้วยตนเองเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อีกด้วย
อนึ่ง ผลการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลทางคลินิก
ในประเทศไทย ยังไม่พบความแตกต่างระหว่างยาพ้นสิทธิ-
บัตรกับยาต้นแบบในยาหลายกลุ่มที่ศึกษา เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาต้านเชื้อรา ยาถ่ายพยาธิ
ยาลดไขมัน ยาลดความดันเลือด ยาแก้ปวด และ NSAID81-90
ด้วยกระบวนการที่กล่าวมาข้างต้น
ทำให้มั่นใจได้ในระดับ หนึ่งว่ายาพ้นสิทธิบัตร เป็นยาที่มีคุณภาพ และมีประสิทธิผล
จริงในการรักษาโรค
** หมายเหตุ บทความที่แสดงในหน้าเว็บไซต์นี้คัดมาจากเอกสารฉบับเต็มเพียงบางส่วนเท่านั้น
โดยเอกสารฉบับเต็มสามารถดาวน์โหลดได้จากลิงค์ด้านบนของหน้านี้
|
