search ค้นหาภายในเว็บไซต์
 
 
โลโก้ กพย. โลโก้ สสส.
 
ลิงค์
บล็อก กพย.

เว็บไซต์ KnowSteroid

Facebook โฆษณา

Facebook สเตียรอยด์
Facebook Twitter
Youtube กพย.



สถิติ

ปรับปรุง : 7/03/2018
สถิติผู้เข้าชม:4470711
การเปิดหน้าเว็บ:4891570
Online User Last 1 hour (0 users)


 
  การใช้ยาอย่างคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
  02 สิงหาคม 2554 ดาวน์โหลดเอกสารฉบับเต็มที่นี่
 
 


นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล
ภาควิชาเภสัชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

พฤศจิกายน 2552


การใช้ยาอย่างคุ้มค่า เป็นเป้าหมายสำคัญประการหนึ่งของ การใช้ยาอย่างสมเหตุผล แต่มักถูกละเลย ทั้งนี้อาจมีสาเหตุ ส่วนหนึ่งจากการที่แพทย์เหล่านั้นขาดความรู้เกี่ยวกับราคายา จากการวิจัยในประเทศอังกฤษ อิตาลี แคนาดา และสหรัฐ อเมริกา แพทย์ส่วนใหญ่ยอมรับว่าตนเองมีความรับรู้ (
cost awareness) เกี่ยวกับราคายาในระดับต่ำ โดยระบุว่า ขณะศึกษาในโรงเรียนแพทย์ตนเองขาดการเรียนรู้เกี่ยวกับราคายา ซึ่งหากแพทย์มีความรู้เกี่ยวกับราคายาและ สามารถเข้าถึงราคายาได้สะดวก พบว่าแพทย์ส่วนหนึ่งสามารถ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสั่งยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงของตนได้ โดยไม่มีผลเสียต่อการรักษา หรือในบางกรณีอาจทำให้ผลการรักษาดีขึ้น จากการศึกษาในประเทศอิสราเอลและแคนาดาพบว่าหากแพทย์ทราบราคายา แพทย์มีแนวโน้มที่จะเลือกใช้ยาที่มีราคาต่ำกว่า จึงอาจเป็นความเข้าใจผิดหากจะระบุว่าแพทย์ขาดความใส่ใจในค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการสั่งยาของตน ในทางตรงข้ามขณะสั่งยาแพทย์มีความสนใจและให้ความสำคัญกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองหรือค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วย เบิกได้ก็ตาม และงานวิจัยต่างระบุว่าการรับรู้ราคายามีผลต่อพฤติกรรมการสั่งยาของแพทย์

การรับรู้ราคายาเป็นเพียงจุดเริ่มต้นของการใช้ยาอย่างคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข โดยช่วยให้แพทย์ แยกแยะได้ว่ายาใดมีราคาแพงและไม่น่าจะคุ้มค่า ในเมื่อมียาราคาประหยัดกว่าให้เลือกใช้ ตัวอย่างเช่น เมื่อพิจารณายาต้านฮิสทามีนในกลุ่ม non-sedating พบว่ายาแต่ละชนิด มีคุณสมบัติและข้อบ่งใช้ไม่แตกต่างกัน โดยมี cetirizine เป็น ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี ก. ราคาเม็ดละ 1 บาท (generic product) เทียบกับยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ได้แก่ levocetirizine, fexofenadine และ desloratadineซึ่งมีราคาเม็ดละ 20-31 บาท117 ย่อมช่วยให้ตัดสินใจได้ว่า ไม่มีความจำเป็นที่ต้องสั่งใช้ยาที่มีราคาแพงมากเหล่านั้น กระบวนการตัดสินใจเบื้องต้นอย่างง่ายนี้เรียกว่า cost identification analysis (CIA) หรือ cost minimization analysis ในขณะที่เครื่องมือเพื่อการตัดสินใจด้านความคุ้มค่า ของยายังมีอีกสองชนิดได้แก่ cost-effectiveness analysis (CEA) และ cost-benefit analysis (CBA)15

cost identification analysis

เป็นที่ทราบกันดีว่าเมื่อยาใดหมดสิทธิบัตรลง และมี ผู้ผลิตยานั้นหลายบริษัทในฐานะยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug) ยาจะมีราคาถูกลงกว่ายาต้นแบบ (original drug) มาก (ตารางที่ 1) ทั้งนี้เพราะบริษัทเหล่านั้นคิดต้นทุนค่ายาจากมูลค่าของสารตั้งต้นในการผลิต บวกกับค่าใช้จ่ายในกระบวน การผลิตและกระบวนการจัดจำหน่าย โดยไม่ต้องคำนึงถึง ต้นทุนในการคิดค้นและพัฒนายา ซึ่งอาจแลดูว่าไม่ยุติธรรม กับบริษัทผู้ผลิตยาต้นแบบ แต่บริษัทผู้ผลิตยาต้นแบบได้รับ การตอบแทนจากการลงทุนดังกล่าวไปแล้ว จากการขายยาทั่วโลกในภาวะตลาดที่มีผู้ขายรายเดียว (monopoly) ในช่วง เวลาก่อนที่ยาจะหมดสิทธิบัตรลง เป็นเวลาไม่น้อยกว่า 10 ปี

ปัจจุบันแพทย์ส่วนใหญ่ไม่ว่าจะทำงานในภาครัฐหรือเอกชน รวมทั้งที่ปฏิบัติงานในโรงเรียนแพทย์มักสั่งยาที่เป็นยาพ้นสิทธิบัตรในตารางที่ 1 ให้กับผู้ป่วยเป็นประจำ ทั้งนี้เพราะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคต่างๆ ไปได้มาก ช่วยเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงยาของประชาชน และช่วยให้ ระบบประกันสุขภาพและสวัสดิการสามารถดำเนินต่อไปได้อย่างยั่งยืน โดยไม่พบหลักฐานว่าเกิดผลเสียต่อคุณภาพ การรักษาแต่อย่างใด

เมื่อพิจารณาดูราคายาในตารางที่ 1 จะตระหนักได้ว่า การมียาราคาประหยัดเช่น simvastatin และ fluoxetine ใช้ ได้ส่งผลให้ผู้ป่วยจำนวนมากที่ต้องใช้ยาจำเป็นเหล่านั้น ไม่ถูกปฏิเสธยาที่สมควรได้รับ ทั้งนี้ ภายใต้การเห็นชอบของคณะรัฐมนตรี การส่งเสริมการสั่งใช้ยาด้วยชื่อสามัญทางยา และการส่งเสริมให้มีการผลิตยาพ้นสิทธิบัตรที่มีคุณภาพ ได้ถูกกำหนดให้เป็นนโยบาย แห่งชาติด้านยา มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2536

ตารางที่ 1 แสดงราคายาเปรียบเทียบระหว่างยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug) กับยาต้นแบบ (original drug)

table 1

ที่มา สำนักงานประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ข้อมูล พ.ศ. 2551/2552

คุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug)

เนื่องจากข้อแม้พื้นฐานของการพิจารณาความคุ้มค่าของ ยาด้วยวิธี cost identification analysis ตั้งอยู่บนสมมุติ- ฐานว่า ยาที่นำมาเปรียบเทียบราคากันนั้นมีคุณภาพเท่าเทียมกัน ดังนั้นคำถามเกี่ยวกับคุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตรจึงเป็น ประเด็นที่ได้รับการโต้แย้งและกล่าวถึงตลอดเวลา

การที่ยาในตารางที่ 1 ถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นเครื่องบ่งชี้ประการหนึ่งที่แสดงให้เห็นว่า แพทย์จำนวนมากเชื่อมั่นว่า ผลการรักษาไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการใช้ยาต้นแบบที่มีราคาแพงกับยาพ้นสิทธิบัตรที่มีราคาถูกกว่ามาก เนื่องจาก ขณะปฏิบัติงานประจำวันแพทย์สามารถประเมินได้ว่า ยาเหล่านั้นสามารถรักษาโรคติดเชื้อ ทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและ ผู้ป่วยใน บรรเทาอาการปวดข้อ ลดไขมันในเลือดของผู้ป่วย รักษาโรคภูมิแพ้ ควบคุมความดันเลือด รักษาอาการซึมเศร้า และรักษาโรคแผลกระเพาะอาหารได้จริงหรือไม่ ด้วยประสบการณ์ที่ดีแพทย์จำนวนมากจึงยินดีที่จะใช้ยาพ้นสิทธิบัตร ชนิดใหม่ๆ แทนการใช้ยาต้นแบบ เช่นเดียวกับที่เคยใช้ aspirin, paracetamol, amoxicillin, roxithromycin, co-trimoxazole, norfloxacin, INH, rifampicin, prednisolone, metformin, chlorpheniramine, dextromethorphan และ diazepam มาก่อนหน้านี้โดยไม่ตั้งข้อสงสัยอีกต่อไป ปัจจุบันพบว่ามีสถานพยาบาลจำนวน ไม่น้อย รวมทั้งสถานพยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์หลาย แห่งต่างไม่บรรจุยาต้นแบบของยาข้างต้นไว้ในเภสัชตำรับ อีกต่อไป

นอกเหนือจากการประเมินคุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตร ทางอ้อมด้วยการประเมินผลการรักษาของแพทย์ดังที่กล่าวมา ยาพ้นสิทธิบัตรยังได้รับการประเมินและควบคุมคุณภาพ ทางตรง ด้วยกลไกภาครัฐอีกหลายประการ ที่สำคัญได้แก่

ก. การกำหนดมาตรฐานของสถานที่ผลิตยาให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการที่ดีในการผลิตยา (Good Manufacturing

Practice - GMP)

ข. การกำหนดเกณฑ์การขึ้นทะเบียนตำรับยาให้ต้องพิสูจน์ว่ายาพ้นสิทธิบัตรมีชีวสมมูล (bioequivalence) ไม่ต่างจากยาต้นแบบ

ค. การดำเนินโครงการประกันคุณภาพยา โดยกรมวิทยา-ศาสตร์การแพทย์ร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา โรงพยาบาลของรัฐ และสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ทั่วประเทศด้วยการเฝ้าระวังคุณภาพยาในท้องตลาดโดยสุ่ม ตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง

ผลวิเคราะห์คุณภาพยาสำเร็จรูปดังกล่าวได้มีการนำไปใช้ แก้ไขปัญหาที่พบและเผยแพร่แก่ผู้ใช้ยาทางศูนย์ข้อมูลยาและ วัตถุเสพติด กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_drug/Drug_quality/Main_q.htm
โดยยาแต่ละทะเบียนที่ผ่านการตรวจวิเคราะห์เข้า มาตรฐานทุกตัวอย่างอย่างน้อย 3 รุ่นการผลิต จะได้รับคัดเลือก เป็นตำรับยาคุณภาพ แล้วพิมพ์เผยแพร่ในหนังสือ รายชื่อผลิตภัณฑ์คุณภาพและผู้ผลิต (Green Book)” ร่วมกับการเผยแพร่ทางสื่ออิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งสามารถสืบค้นได้ที่ http://dmsic.moph.go.th/quality/quality2.htm

ในส่วนของกระบวนการคัดเลือกยาของโรงพยาบาลทั่วไป จะมีการพิจารณาข้อมูลด้านคุณภาพประกอบด้วยเสมอ เช่น พิจารณามาตรฐานโรงงาน แหล่งที่มาของวัตถุดิบ ตัวยา สำคัญ หลักฐานการศึกษาชีวสมมูล เพื่อพิจารณาความเท่า เทียมกันทางประสิทธิผลการรักษาของยาพ้นสิทธิบัตร และ ในบางกรณีจะพิจารณาข้อมูลการศึกษาเปรียบเทียบทาง คลินิกจากบริษัทผู้ผลิต นอกจากนี้โรงพยาบาลหลายแห่ง ยังสุ่มตรวจคุณภาพของยาด้วยตนเองเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง อีกด้วย

อนึ่ง ผลการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลทางคลินิก ในประเทศไทย ยังไม่พบความแตกต่างระหว่างยาพ้นสิทธิ- บัตรกับยาต้นแบบในยาหลายกลุ่มที่ศึกษา เช่น ยาปฏิชีวนะ ยาต้านเชื้อรา ยาถ่ายพยาธิ ยาลดไขมัน ยาลดความดันเลือด ยาแก้ปวด และ NSAID81-90

ด้วยกระบวนการที่กล่าวมาข้างต้น ทำให้มั่นใจได้ในระดับ หนึ่งว่ายาพ้นสิทธิบัตร เป็นยาที่มีคุณภาพ และมีประสิทธิผล จริงในการรักษาโรค

** หมายเหตุ บทความที่แสดงในหน้าเว็บไซต์นี้คัดมาจากเอกสารฉบับเต็มเพียงบางส่วนเท่านั้น โดยเอกสารฉบับเต็มสามารถดาวน์โหลดได้จากลิงค์ด้านบนของหน้านี้